如果说20 世纪医学的辉煌是借助于显微镜和抗生素有效地控制了感染性疾病, 控制了结核、天花病的流行; 借助于分子生物学技术、人类基因计划揭示了人类疾病的遗传本质; 借助于微创手术、脏器移植、介入治疗、危重救治等医学四大前沿工程更好地造福于人类的话, 那么循证医学的广泛普及和临床应用将是21 世纪医学的辉煌。
　　1　循证医学的应用
　　循证医学(evidence2based medicine, EBM ) 是由M c2M aster 大学Sacket t 等[1 ]领导的课题小组于20 世纪90 年代提出来的新型的临床医学决策模式, 是近10 年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床方法学, 其研究的原则和方法日益受到人们的重视, 广泛应用于临床医学研究,近年来的循证实践已改变了许多临床治疗疾病的用药原则和方法, 使治疗方案更科学、更严谨, 能更有效地维护患者的利益, 对现代医学的发展产生了巨大的影响。
　　循证医学是指临床医生慎重、准确而明智地应用目前最佳证据与医生的临床经验和技能相结合的过程, 通俗地讲, 在医疗实践中, 经过科学研究分析的实证方法, 结合临床医生的经验, 针对患者的个体差异进行综合评价, 获得最佳诊疗方案, 这便是循证医学的精髓所在。
　　循证医学模式在临床实践中的应用不足10 a, 而该模式传入中国也仅有四五年的历史。循证医学可以是基础医学研究, 但主要是以患者为对象的临床研究, 这些研究关注诊断试验的准确性和精确性, 预后指标的效能以及治疗、康复和预防措施的安全性。它是寻求、应用证据的医学, 将现有的最佳证据自觉、明确、审慎地应用于治疗病人的决策之中, 同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验, 考虑患者的权利、价值和期望, 将三者完美地结合以制定出治疗措施。其核心思想是: 在临床医疗实践中, 对患者的诊治决策都应尽量以客观的科学结论为依据, 通过循证指导临床决策。循证医学在现代医疗行为活动中不断否定过时的诊治方案, 充实和更新, 是更有说服力、更准确、更有效、更安全的新的诊治方案。
　　2　循证医学与临床科研
　　循证医学是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。而其中最佳证据主要是指随机对照试验( ran2dom ized cont ro led t rials, RCT ) 及针对特定疾病综合所有的RCT 所做出的系统评价( systemat ic review , SR) [2 ]。循证医学是21 世纪的临床医学, 也为21 世纪临床科研提出了新的要求, 提供了新的思路, 将对临床科研的各个步骤产生不同程度的影响。
　　2.1　科研选题: 临床科研选题即确定所要探索的题目, 是科研的起点, 选题集中了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的, 选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小, 直接影响到研究的水平、质量和进度,是贯穿科研全过程的主线。临床科研的主要特征是课题的先进性, 即内容上的创新性, 是科研选题得以成立的根本条件, 要选择前人未解决或未完全解决的问题[3 ]。在此问题中, 循证医学对科研查新提出了新的思路: 首先, 证实目前研究的现状区别或超前于传统观念, 证据主要来源于SR及RCT , 在无法得到这两类文献时, 应运用评价临床文献的正规方法, 根据文献论证强度的大小, 做出相应结论。其次, 检查的数据源除M edline Embase、中国生物医学文献数据库(CBM disk) 等常用数据库外, 还应包括Coch rane图书馆。Coch rane 图书馆是Coch rane 协作网制作的光盘,是治疗研究证据的重要来源, 是临床医学各专业防治方法的SR 和临床对照研究试验的资料库, 包括了全世界由Coch rane 协作网成员从有关医学杂志、会议论文集和其他来源收集到的单个随机对照试验。其中很大部分是不能从M edline 中检索出来的。
　　2.2　科研设计: 科研设计是制定完成课题目标的技术路线与实施方案, 是科研计划的核心, 它是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案, 科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性, 而且决定完成课题的速度、经济等问题[4 ]。循证医学基于对概率认识的增加, 应用新的流行病标准将临床科研方案的论证强度按质量和可靠程度分为5 级, 其中论证强度最强的是综合所有最佳研究的M eta 分析, 另外是RCT, RCT 是防治性研究的最可靠依据——金标准。
　　2.3　实验观察: 实验观察是科研工作的中心环节, 即临床科研的实施及对研究指标的观察过程。在此过程中, 观察指标的确定非常重要, 循证医学认为临床科研观测的指标应主要以病人为中心的预后指标, 包括主要终点(p rimaryendpo int)、次要终点(second endpo int) 和生活质量(qualityof life) 等。而传统医学疗效却依据表面的、简单的指标或近期疗效, 并不能平行地反映它们对病人预后的影响, 有些临床有显著作用的药物反而使病死率增加, 预后恶化。如高血压治疗中, 短效钙离子拮抗剂硝苯地平具有明显的降压效果, 但循证医学研究发现, 它对患者的病死率及生活质量无明显改善, 相反还增加了冠心病的病死率。
　　2.4　综合分析: 临床科研的最后一步是综合分析做出结论, 基本是撰写科研论文的过程, 循证医学要求对观测指标应做科学的整理及临床流行病学分析, 以提高论文的质量和可靠性。
　　总之, 循证医学对临床科研产生了越来越大的影响。获得最佳证据及时、准确定位于临床科研, 对难以确立的证据进一步研究探索, 创立新的证据, 无效或有害证据应及时停止, 通过评价证据可以避免低水平重复研究, 也可以避免耗费大量人力、物力、财力而没有实际临床研究意义。目前西欧发达国家乃至全球医学研究委员会对是否赞助新的临床试验研究均要求申请者提供曾做过的系统评价及结果的资料。循证医学的种种规范化要求更促进了临床医学研究方法学的改善和质量的提高, 从而提高整个临床科研水平。循证医学这一新型的临床医学决策模式要求我们在今后的医学领域不断研究、探索, 及时总结分析发现新的证据丰富医学资源, 最终促进世界医学科学的进步。

　　参考文献：
　　1 Sackett DL , Sharo N E. Evidence2Based M edicine: How to P rac2tice and Teach Evidence2Based M edicine. N ew Yo rk: Church illL ivingstone, 2000. 1210.
　　2 Zhang JZ,W ang YX,W ei LC. Rectal inflation reduction of in2tussuscep tion in infants. J Pedia Surg, 1987, 21 (1) : 302321
　　3 苏均平. 临床科研概论. 上海: 第二军医大学出版社, 2001. 152171
　　4 姜国厚, 季树荣, 宋黎. 临床医学科研指导. 济南: 山东科学技术出版社, 1998. 292321

《山西医药杂志》2004年8月 第33卷 第8期