关键词:糖尿病肾病;临床科研方法学

　　糖尿病肾病的基本治疗是控制血糖,及早控制高血糖,早期病变可部分逆转,中医在治疗糖尿病和糖尿病肾病方面积累了不少经验,本文谨就历代文献中有关本病的部分记载阐述个人意见,吸取近年来中医药界的研究进展,结合个人临床诊治心得,谈谈本人对糖尿病肾病临床科研方法学方面的不成熟看法。
　　1 　病因病机认识　
　　糖尿病肾病即消渴病肾病的病因病机,历代医家多重视肾虚,消渴日久,伤阴耗气,阴损及阳是其发展趋势,而禀赋不足或劳伤太过,亦发展为肾元亏虚。《实用中医内科学》指出:五脏之伤,穷必及肾,消渴日久,肾气虚衰,不能蒸化水液,水液潴留故演变成水肿。这种总结基本上与中医传统的认识一致。本病最初是由气阴两虚基础上发展而来,久病必虚,久病必瘀,久病及肾,气化不利,出现水肿、胀满乃至关格等病症。概括起来,糖尿病肾病的发生主要与消渴病治不得法,阴津持续耗伤,导致真元虚损。
　　肾水不足→肝木失养→肝肾阴虚→阴虚阳亢→肾元虚损,封藏无权早期见尿频量多,伴见头晕眼花;阴虚耗气、气阴两伤、肾气不固、精微外泄、进而尿多尿浊;阴损及阳、阴阳两伤,精微外泄、水液停滞尿浊浮肿。
　　若病情继续发展,肾体劳衰,肾用失司,气血俱伤,脾肾失养,血脉不活,浊毒内停,必诸症蜂起;最终导致肾元衰败,五脏受损,三焦受阻,升降失常,水湿泛滥,转为气机逆乱之关格。
　　2 　诊断标准探讨　
　　为了提高中医诊治糖尿病肾病的临床科研水平,在确立诊断标准时必须注意: (1) 应符合疾病自然发展规律,从糖尿病出现肾脏损害的早期开始,诊断依据应尽量客观具体,并采用量化指标; (2) 主要内容应与国际医学同步,以便学术交流,但同时又应从我国临床实际出发,以便推广应用。
　　本文采用我国中医糖尿病专业委员会主任委员吕氏标准: (1) 确切的糖尿病史; (2) 尿蛋白的排出率高于20μg/ min(2818 mg/ 24 h) ,因尿白蛋白的检查较为复杂,很多医院不能开展,也可用尿蛋白检查代替,尿蛋白5 mg/ dL 以上,并重复无误,亦可作为诊断依据。(3) 排除其他肾脏疾病。
　　糖尿病肾病的分期标准:国外Mogensen 将NDDM肾病变分为5 期,因对肾脏病理检查的依赖性较大,不易于推广。本文以尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率,血清肌酐,尿素氮等为主要指标把糖尿病肾病分为早期、中期和晚期。
　　3 　专方专病治疗尝试　
　　由于糖尿病肾病发生发展过程中存在着一个基本病机,所以在本病治疗中应针对基本病机处方,并在专病专方基础上,根据患者具体临床表现,适当变通加减。糖尿病肾病始终贯穿三大病理要素:虚、瘀、水三者交织,正邪纷争,给辨证论治带来极大困难。故治疗时必须处理好2 个关系:一是治疗糖尿病肾病与积极控制原发之糖尿病结合,补虚与活血化瘀利水祛湿结合。二是力求长期缓慢取效,切忌大剂利尿或大剂破瘀,即使病情确需大剂攻邪以解其急,亦需中病即止,并佐以相应的扶正补益药,以防正气溃败。尽管该病的病机错综复杂,视其病情发展的不同阶段,在早期、中期和晚期临床见证差异很大,但皆由消渴病失治以至发展到肾功能衰竭;究其基本病机,乃本虚标实之病证。水瘀互结为其标,本虚常见的有气血两亏和阴阳两虚2 种基本病证,尽管临床表现各异,但其最主要的病理改变是肾小球硬化,故笔者主张专病专方研究,早期患者以控制血糖从而阻止消渴病向消渴病肾病演变为目标,应用自拟消渴煎,组方由刺五加根、金樱子根、地骨皮、大茴香根、鲜白茅根、枳木具子组成。中、晚期患者治疗上宜升清降浊以治其标,活血行瘀以治其本,皆服用升清降浊汤Ⅰ号或Ⅱ号煎剂,升清降浊汤由沙苑子、枳木具子、地骨皮、决明子、益母草、地龙、虎杖、草蔻仁等药组成。Ⅰ号方增人参叶、黄精、鸡血藤、当归,适用于气血两亏患者,配合促红细胞生成素5μg 肌注,1 次/周; Ⅱ号方增北黄芪、木灵芝、明附片、生地、桑椹子,适用阴阳两虚患者,配合参麦注射液100 mL 静点,1 次/ 隔日。作者自1996 年4 月以来,系统观察Ⅱ型糖尿病所致的消渴病肾病(即糖尿病性肾病) 患者56 例。结果:显效27 例,有效20 例,总有效率为83193 %。研究结果表明本方可预防和治疗糖尿病肾病,对减轻肾小球硬化,延缓糖尿病的发生与发展,起到了积极的作用。
　　4 　对糖尿病肾病临床科研方法学设想　
　　中医学有其自身的科学内涵和学术结构,中医临床科研工作必须立足于实际,在突出中医特色的基础上,参照现代医学有关认识,大胆创新按照DEM 原则深入探讨疾病的病因病机和证治规律。必须做到以下几点: (1) 中医临床科学研究应在充分占有资料的基础上进行,系统整理消渴病、肾病有关古今文献,广泛收集消渴病肾病的医疗经验,做到学有根基,业有所承。(2) 中医临床科研重视科研方案的设计,选择病例应明确诊断,明确临床分期和中医证型,研究过程中应遵照随机、对照、盲法的原则,评价疗效应结合分期、分型评定,评定标准应尽量做到定量化,客观化。(3) 实验研究应结合临床,为临床服务,创造能被医学界接受的糖尿病肾病的动物模型,才能更为客观地评价中医药的疗效,并从形态学(病理) 及生化等多方面探讨中医药防治糖尿病肾病的深层机制。近年来有学者研究中药皮素可抑制糖尿病大鼠的非酶促糖基化反应,有的用中药复方水蛭治疗,可降低肾小球的硬化模型的平均动脉压和尿蛋白,抑制血管紧张素Ⅱ的AT1 受体, PA121 和TGFB 的基因表达或抑制ECM积聚。同时有研究发现高血脂可进一步促进肾小球硬化,加速糖尿肾病损害进程。

《江西中医学院学报》2000年9月 第12卷 第3期