近年来我国医学院学科研取得很大进展,成果累累,特别是大量发表于杂志的研究生论文,数量更多,令人欣慰。但可能是大环境的导向,似乎没有分子生物学的内容,就不能显示出科研的水平,研究生答辨也很难通过,其实在基础理论问题上,能够有所发现,有所创新,又谈何容易,多数都是重复国外的研究,按照别人的构思,现成的方法,得出类似的结果,并无新意。密切结合临床的基础研究,特别是临床科研更有如凤毛麟角。热衷于远离临床的基础研究,忽视指导实践的临床研究,不能不说是一种科研方向的偏差,当然,基础研究绝非可有可无,而是临床外科医生应发挥工作在临床第一线的优势,把更多的精力放在临床科研当中。临床工作繁忙,如何作好临床科研确实是一个很现实的问题。现就几个有关临床科研的问题提出一些不成熟的看法。

　　一、明确临床科研的目的
　　这是应首先明确的问题。临床科研的目的为了解决临床实际问题,是为了指导临床实践,研究完成后,整理总结,是必不可少的,如能写出论文发表,和同道交流并共享成果,更说明完成的课题是有价值的。值得提出的是,临床科研绝不应该仅仅是为了写出论文,甚或是为了提升职称的需要,而是全面培养训练和提高业务不可缺少的一部分,是成长为一名学者型外科医生的必由之路。目前个别外科医生,平时不读书,或很少读书,对科研也缺乏足够的兴趣,一旦为了某种需要,仓促上马,找些病例进行回顾性分析,草率成文,还奢想在核心期刊尽快发表,至少是不现实的。

　　二、如何选题
　　选一个好题目是成功进行科研的开始,外科不少分支,特别是普通外科由于学科古老,发展多年,已十分成熟,研究工作也十分广泛和深入,选择一个有意义的课题并非易事,但绝不是已无课题可选,只要尚存在未能解决的,或诊断治疗有待改善的临床问题,就有题可选,但必须首先树立几个正确的观念和认识。
　　1. 树立科研意识:在临床工作中,头脑中要经常想到科研,科研并非神秘莫测和高不可攀,其实就是发现问题,设法解决问题,找出答案。尽管临床进展迅猛,但绝非尽善尽美,仍有很多问题未能解决,很多疑点未能解释,不是无题可选,而是问题成堆,关键是临床医生有无科研意识,是否乐于和善于思考。记得20 世纪60 年代,中华外科杂志发表孙衍庆教授的一篇论著甚有启发,阑尾切除是再平常不过的小手术了,很难在做出什么大文章,但是关于阑尾切除后残端的处理,却存在不同看法,到底各种处理方法的利弊如何,并无确凿的证据,作者采用了结扎包埋、单纯结扎、单纯包埋和全阑尾切除4 种不同方法,对手术并发症和远期情况进行对比观察,研究目的明确,设计合理,方法严谨,数据可靠,结论可信,有很高的参考价值。类似的临床问题数不胜数,最有价值的课题来源于临床实践当中,只要多动脑筋,何愁无题可选,无科研可做。
　　2. 实事求是,不要好高鹜远:选题不在高大精深,而在切实可行,低年资医生刚开始做科研时,尤需注意。当然参加高年资医师主持的课题不在此列,即或是高年资医师,也仍然需要考虑具体条件和可行性,避免定位过高,难以完成,半途而废。所谓具体条件,包括客观条件和主观条件,前者不言自明,而主观条件长也需注意,对自己经验不足,体会不深的临床课题,最好不要勉强主持,比如一位年资不高的外科医生,自己没做过肝脏或胰腺的手术,试图进行有关的临床科研,显然是不切实际的。其实,应尝试从小处做起,有一位基层外科医生,想了解一下乳头凹陷畸形的女性有何不良后果,对若干入选未婚女性进行长时间随访,观察哺乳,急性乳腺炎,乳腺增生,乃至乳腺癌等发生情况,课题构思就很有新意和实用价值,但确定是个不显眼的小问题。随着主客观条件的改善和提高,科研意识的逐步加强,在原来已有的基础上,必然会水到渠成,有所前进。
　　3. 广泛阅读,掌握资料:在发现和确定课题的过程中,阅读有关专著和文献是绝对不可少的,掌握充分的背景资料结合拟选的课题,了解别人是否已做过类似研究,得出什么结论,结论是否可信,有何缺欠,还有哪些问题没解决。如果选择类似的课题,最好对别人可疑的结论进行反复论证和修正,或对未涉及的问题进行补充,才有新意。如果自己有新的经验或独到见解,也可考虑有无进行整理总结的价值。不掌握所谓行情或背景资料,不做所涉及领域的调查研究,盲目上马,往往重复早已公认的结论,终究会徒劳无功。曾有一位主治工程师,突然想到门静脉动脉化可以改善肝功能,不查文献,说干就干,着手动物实验,做了几条犬以后,才由上级医师处知道这类动物实验文献上早就有多篇报道,而且已有定论,没有新的观察指标和新的方法,单纯重复别人的实验,则毫无意义。一般来说,文献准备是选题和设计以前必不可少的,应视为整个研究的组成部分。

　　三、目的明确、精心设计
　　选好课题即是明确研究目的,目的明确是指打算集中解决的问题是什么,不得含糊,也避免分散,而且要想到可行性,缺什么条件要设法落实,然后进行设计,制定科研路线,就是确定计划、步骤、方法,尤其是观察指标和实验数据,如有多人参加,要分工负责。临床科研也包括为解决临床某一问题为目的的急性或慢性动物实验。目前循证医学(或译作证据医学) 倍受关注,实际上做到第一级,即多中心、大样、随机、双盲、对照的系统性研究并不容易,国内大多为回顾性病例分析,资料多有缺欠,如果病例数量较多,或者是少见病例,自己有经验体会,也还是值得总结的,但如果要求更高档次,有条件时能做到双盲,甚至随机更好,否则应争取进行前瞻性研究,即或病例少一些也无妨,严格按计划有步骤地实施,指标力求新和全。比如重症胰腺炎,死亡率甚高,进行一般性分析总结,很难有新的发现,但如果做出计划,检测入选患者的细胞因子和炎性介质,以及有关的特殊蛋白,然后按采集标本时间段对比死亡和生存病例的差别,数据的异同,以及有关的变化消长规律,得出的结论显然有较大的参考价值。由于一些数据的检测难以作为常规,必须先有计划,然后前瞻性地严格进行才能做到资料完整,结论可信。

　　四、阶段小结,及时修正
　　临床科研,特别是动物实验,实际上是用现象的模拟和重复,有目的地周密观察以及获取精确的数据来验证制定科研路线所依据的设想,由于情况复杂多变,在实施的过程中,必然会发现原先所制定的科研路线存在某些偏差和不足,或是发现一些意料之外数据或现象,也可能在研究过程中,不断阅读有关的最新文献而不断丰富原来的设想,因此定期或随时小结前一阶段的研究工作,审查进度和各项阶段性成果,不失时机地给予调整和补充是极为重要的,任何精心设计的科研路线和方法,都不可能完美无缺,甚至遭遇失败,问题在于能否及时修正,在鉴定科研成果或审阅科研论文时,因临床或实验的分组不当,或重要数据欠缺,或研究结果不足以证明结论等诸多问题,导致未能达到预期结果者,并非少见。进行临床科研,全部完成计划后再行返工,几乎是不可能的,如果事后失败和遗憾,不如在失误不深时,亡羊补牢,尚可挽回。但是,科研即使以失败告终,并不可怕,也非罕见,只要总结经验教训,再接再励,总能取得成功。获得基金资助者,一般均能完成,但更多的是无基金资金资助的自选课题,也是最值得关心和鼓励的弱势群体,他们做一些科研确实不容易,不管课题大小,应强化自己的科研意识,坚持不懈,决不半途而废,最终一定能做出结果,而且对自己业务和素质的提高也必然起到积极作用。
　　科研完成后,写成论文是耕耘收获,展示成果的最后一步,必须努力完成。在写作过程中,应反复翻阅有关文献资料和自己得到的数据,做出言出可信,立论有据,成文后反复修改,也属必然,试图一蹴而就,则难成佳作。

　　总之,必须认识到,临床科研不是可有可无,也不可能是轻松愉快,甚至徒劳无功,但是,只有经过临床科研的历练,才能体会到它的重要意义,才能培养出科研兴趣,即或失败,对自己业务素质和科研能力的提高,也一定会有很大的帮助。

《中华实验外科杂志》2005年1月 第22卷 第1期