临床科研的选题

　　 单渊东，北京协和医院内科教授、主任医师、科研处长、临床药理研究中心副主任。中华血液学会白血病组成员、国家药品审评委员、国家药品临床研究监督管理专家工作委员。

　　临床医师理所当然以医疗工作为主, 但作为一名高标准的临床医师, 在完成医疗工作之余, 也应投入一部分精力, 包括利用业余时间, 开展临床科研。
临床科研的选题、设计和论文的撰写(1)博览医学专业书刊、追踪所在专业的新进展, 并将国内外成熟的成果用于自己的临床医疗工作, 是一名有进取心的临床医师的自觉行动, 应该受到赞杨。但如仅仅停留于搬用他人的研究成果, 借鉴他人的诊治经验, 还不是一位真正的临床医学专家, 他还必须有自己的设想。只有做出区别于前人与旁人的创新性工作, 才能成为一名开拓型的临床医师。
　　设想并非空想, 而是对临床医疗工作中遇到的困难提出问题, 进而做出假设去探索、钻研。设想的确定, 即是科研的选题。下面就如何选题谈谈个人体会。
　　临床存在的问题是选题的始动因素
　　每一位有一定经验的临床医师在日常医疗工作中应随时注意本专业中诊治方面尚未解决的问题, 并进行梳理, 从中选择一个或几个矛盾突出, 而本人又有兴趣和基础的问题作为候选课题。
　　选题的步骤和确定选题的标准
　　深入查阅与候选课题紧密相关的国内外文献, 包括从计算机网络系统查阅, 了解同道们是否已有研究,并研究进展到什么程度, 是否已有结果, 以避免低水平的重复研究, 浪费人力、财力。简单地重复他人的研究过程, 意义有限, 应该说不属于真正的科研范畴。真正的科研工作一定要有创新性, 这是高水平科研的固有属性。对于国内外已有研究, 但尚未有结果, 或各方面还有争议的问题仍可选择。将国内外已成熟的某项诊断或治疗方法用于临床, 是一种技术引进, 而不是真正含义上的科研。
　　选题应注重实用性
　　疾病发病机理探索的突破固然对医学发展具有举足轻重的价值, 但此类研究中基础研究部分往往占有很大的比例, 临床医师常难有作为。临床医师的长处是熟悉临床, 诊治经验丰富, 其选题的框架大致如下:①总结某种或某类疾病的临床特征, 提出新的分型、分类标准。如70 年代骨髓增生异常综合征的分型诊断标准、60 年代恶性淋巴瘤的分期标准。②建立新的诊断方法, 或综合几种现有的检测手段, 设立实用的诊断程序。如经细针穿刺检测是否有ras 基因第12 密码子突变用于术前诊断胰腺癌; 几种影象学检测方法综合应用诊断原因不明的上消化道出血部位及病变性质。③试验一种新的治疗方法, 或将几种原有的治疗措施组合应用, 证实其确能提高疗效, 减少不良反应。如溶栓治疗急性心肌梗死和急性闭塞性脑血管病; 以全反式维甲酸诱导治疗急性早幼粒细胞白血病, 完全缓解后再采用联合强烈化疗和全反式维甲酸交替治疗,使该病的长期无病生存率大幅度提高。④提出新的转归及预后的影响因素。如综合初诊时的临床特点、血象、白血病细胞免疫表型、细胞遗传学及分子生物学检查结果, 判断白血病的预后。
　　利用多科协作的优势选题
　　一种疾病临床研究的进展单靠某一科室的力量往往难以完成, 如能联合多科室共同攻关, 不少难题常可迎刃而解。如垂体瘤的研究, 其诊断涉及内分泌科总结临床特点, 建立多种有关激素的测定方法及功能试验; 放射科分别通过X 线、CT、MR I 准确判断蝶鞍肿瘤的大小及累及范围; 眼科进行细致的视野检查, 了解垂体肿瘤对视神经影响的程度; 神经外科和耳鼻咽喉科开展新的显微外科手术方法和途经, 尽可能彻底地切除肿瘤; 麻醉科探索新的麻醉方式, 保证手术的成功及安全; 放射治疗科对不适合手术或术后有残留病变者进行垂体局部放疗; 病理科对手术切除标本从形态学、免疫组织化学等方面进行病理诊断和分型, 以及和临床表现对照研究。通过上述多种协作研究, 大— 282 — Ch in J L ab D iagn, December, 1998, Vo l 2, No. 6? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.大提高了垂体瘤的综合诊治水平。
　　结合所在医院的条件选题
　　这些条件包括: ①选题内容以往已有较好基础, 在国内已有一定影响, 即研究的软件已基本齐备。如果不能满足这些基本条件, 勉强上马, 则最后可能劳民伤财, 事与愿违。②研究课题所需的实验及检测设施可满足需要, 即研究的硬件基本齐备。如研究心、脑血管血栓性病变的溶栓治疗, 至少实验室能检测凝血、纤溶的有关指标, 心导管室可行急诊冠状动脉造影, 血管造影仪可行脑血管造影, 有CT 可在治疗前鉴别脑血管病是闭塞性抑出血性。如无这些条件, 仅从临床选择病例来判断溶栓效果, 只能是一项低水平的研究。
　　临床医学研究与分子生物学
　　近十余年来分子生物学的崛起大大推动了生命科学的发展, 医学也受益匪浅, 不仅从基因水平阐明了不少疾病的病因和发病机制, 一批基因检测方法已应用于临床和病理诊断, 而且基因治疗也已起步。展望21 世纪, 分子生物学必将在医学领域得到更广泛的应用。因此, 选题时涉及分子生物学内容已成为当代医学研究的一种趋势。但是否每一个课题的研究都必须包含分子生物学的内容呢? 衡量一个高水平的课题是否非分子生物学莫属? 历史上任何一门生物基础学科的兴起, 都曾对医学的发展做出过巨大的贡献, 然而也都并不能代替医学本身的全面发展。当前医学领域存在的诸多难题并非全部涉及分子生物学的范畴, 在分子生物学以外仍有广阔的研究天地。故选题时绝不要一股风似地全去搞分子生物学研究, 首先要明确研究的目的, 推敲其应用价值。只要能真正解决临床实际问题的课题, 都是高水平的研究。
　　临床研究要注意伦理学问题
　　医学研究的最后阶段必然要以人体做为研究对象, 在研究过程中或多或少会造成受试者的某些损害。因此, 在试验前必须从医学伦理的角度进行设计: ①在人体试验前应先进行动物实验, 对其安全性作出充分估计, 并能初步确定其有效性。只有在安全有基本保证、疗效也基本肯定的情况下, 才能开始临床试验。②试验前应征得受试者的同意及签署知情同意书, 即将试验的目的、意义、好处、风险事先如实地告诉受试者, 在其充分知情的情况下才能开始试验, 目的是为充分保护受试者的权益。任何对受试者有可能产生明显损害的临床研究, 包括新的诊断方法和治疗措施应坚决禁止。如选题时忽略了伦理学问题, 不仅会影响研究进程, 还会涉及法律责任。

《中国实验诊断学》1998年12月 第2卷 第6期