个案研究论文在临床科研中的重要性

　　　　　　　 冯正中 　四川凉山彝族自治州第一人民医院副主任医师、
　　　　 　　　　 　　　中华医院管理学会四川分会病案管理专委会委员
　　　　　　　 张经建 　《中国误诊学》杂志社总编

主题词: 个案研究论文; 临床科研; 重要性
　　个案研究论文是医学论文写作中的一种常见类型, 一般由于写作方法简单, 内容短小, 常常不太被人们所重视, 只有少数个案报告因其罕见、少见、疑难、特殊或因其医学社会学意义较大而声名远播。实际上, 临床工作中不少医学家就是因为能对个案报告进行认真研究、总结分析, 从个案报告论文写作起步, 走上了成功的道路。中国工程院院士陈灏珠教授曾谈到自己的成长历程, 他说:“50 年代初期我当住院医师期间发表了大量的临床病理和病例的讨论记录, 董老(笔者注:即董承琅教授) 看到后深为赞许, 给我莫大的鼓舞[ 1 ]。”在这里, 陈教授所指的“临床病理病例讨论”就是个案报告论文。怎样认识个案研究? 怎样写好个案研究论文? 在我们进入21 世纪之际, 仍有必要对这个问题的重要性进行讨论, 以促进和提高医学研究的水平和期刊质量。
　　1　个案研究论文的产生
　　临床上, 患者每住一次院就产生了一份病历, 这种病历资料客观地反映患者每次住院诊疗的各种信息,多次住院, 形成多份病历, 每次信息内容都有差异。如果最终将其所有的病历集中起来, 研究该患者疾病的发生、发展, 这种连续性的、完整性的记录就是1 份最佳的原始医学资料, 医学工作者用敏锐的眼光, 把这些原始医学资料中那些有价值的各种特殊信息进行筛选、整理和分析, 就可以撰写成一篇优秀的个案研究论文。
　　2　个案研究论文的特点
　　个案研究论文的基本特点是: ①客观报道、内容确切、资料完整、诊断明确; ②总结经验教训、培养思维、指导临床工作、提高疾病综合分析能力; ③对罕见、少见病例的报道能使读者增长知识、加深印象, 为深入研究提供科学依据和参考; ④首次报道新发现的疾病, 不仅能从这些病例的特殊表现或诊治中得到重要发现,使研究者有所启示, 进一步深入研究能产生重大科技成果, 或获得医学上新的突破, 而且能为国家和个人在国际上赢得荣誉; ⑤专题个案报告的收集和积累, 可为学术专著奠定良好的基础, 通过大量性质相同的随机规律现象的观察, 找出有价值的内容, 发现新的学科,促进医学科学的发展。
　　张青林认为:“个案报告是以1 个或2 个, 最多不超过5 个病例为中心内容的一种医学著作形式[ 2 ]。”林果为等认为:“病例报告是有关单个病例或10 个以下病例详尽的临床报告。由于少见病占了人类疾病病种相当大的比例, 因此至今个案研究仍是对少见病进行临床研究的一种重要方式。F letcher 回顾4 a 中《美国医学杂志》、《柳叶刀》及《新英格兰杂志》原著中, 38%的研究报告病例数在10 例以下, 13% 是单个病例报告[ 3 ]。”　　杨菊贤教授曾在《临床医生成才指南》一书中介绍了3 个个案研究所带来的巨大效应。一是从一位急性广泛急性心肌梗死患者诊治中得到启示, 开始了行为因素与冠心病、高血压病关系的相关性研究, 取得一系列成果, 发表论文30 余篇, 得到国内、外的好评和承认。二是对上海医科大学著名整复外科专家张涤生教授诊治过程中, 运用辩证思维、逻辑推理, 试用生物反馈技术, 治愈了张老阵发性高血压的病因—焦虑症, 否定了嗜铬细胞瘤的诊断。由此开始将生物反馈技术用于心身疾病治疗, 取得系列成果, 导致中华医学会于1990210 正式成立了中华行为医学及生物反馈学会。三是对1 例重度老年病窦综合征患者应用丙二吡胺研究取得成功, 进而设计开展进一步研究, 终于得出可以将该药用于一般病窦综合征患者的结论, 改变了药理学专著中的原有概念。
　　3　个案研究论文的缺点
　　与其他论文一样, 个案研究及其论文撰写也有它的缺陷与不足。中华内科杂志编委会曾批评多数个案报告参考意义不大[ 4 ]。此外, 个案报告的缺点还有其局限性。如在研究方法上, 个案病例一般多采用自身对照, 如用于观察药物疗效时, 只适宜于观察短期疗效。由于它是对个体患者诊治过程的医疗记录, 不可能有统一严格的观察计划和指标, 资料整理时有较大的随意性, 因此, 观察研究及其结论的可信度、说服力都会受到一定影响。那么, 怎样才是一篇好的个案研究论文?林果为等指出:“对近代有价值的病例报告, 应当工作做得深入仔细, 例如报告1 例罕见类型的白血病, 应当包括完整的临床、细胞学、组织化学、电镜、免疫学和遗传学等资料, 这样才能为进一步临床研究提供宝贵线索。由于病例报告是高度选择的研究对象, 因此特别容易产生偏倚, 尤其是关于诊疗成功的个案报道, 常不能反映普遍的、真实的治疗效果, 因为作者常乐意报道治疗成功的例子, 而不愿报道失败的例子。”研究者只有具备良好的科研素质, 从每个患者就诊开始就详细观察, 勤于记录, 对那些能说明问题本质的客观指标和能打开问题突破口的重要资料注意保存, 保证病例的原始性、准确性和完整性, 这样的个案病例才有可研究性。否则, 尽管有些个案病例有一定的学术价值, 却可能因病历资料这样和那样的缺陷和遗漏而失去作用。
　　4　个案研究论文的重要性和临床意义
　　病例个案研究属于个体医学范畴, 是相对于群体医学研究的一种基本研究单位。众所周知, 同一种疾病由于患者不同, 临床表现也千差万别。就像树叶、石头一样, 虽然它们普通而平凡, 但它们都是有差异的, 这些个体差异是多种因素造成的, 也就是人们常说的疾病表现的特殊性即个性。就人类对于事物的认识过程来说, 一般规律是先认识个别的和特殊的事物, 逐步地扩大到普遍的事物。临床上我们对每一个患者(个案)的观察或研究, 就是对个案病例的一种认识, 人们把若干个有价值的, 有意义的新发现、新认识逐渐积累起来, 扩展到群体, 认识也扩大到了普遍性, 这就发生了量和质的变化。因此说个案研究是群体医学研究的基础, 没有个案研究数量的积累, 就不可能有群体医学研究。随着医学科学的发展, 现代医学早已从个体研究扩展到群体研究, 且群体研究越来越受重视。这并不是说要排斥个案研究, 只有注重个体差异, 注重个体研究,才能更好地搞好群体研究。美国学者怀特说:“科学是根据事物的普遍性处理事物的特殊性”。在研究个案时切忌把个案的特殊性当成某一疾病群体的普遍性。
　　不少误诊就是拿对某病的普遍性即规律观点去认识和处理造成的。对于单个的病例, 关键在于如何去发现、研究和利用, 个案研究总结出的经验或教训, 虽然对群体而言可提供参考, 却不能一概奉为普遍性或规律性。
个案研究虽然只是一个小小的领域, 应用现代医学的理论和方法去研究, 就有取之不尽用之不完的源泉。没有平凡的个案研究, 就不会有辉煌的医学巨著。个案研究对医学科研、社会和法律都有着重要的指导价值, 这些个案研究成果产生的重大影响正在给人类带来巨大的物质和精神财富。
　　纵观各种医学期刊杂志, 我们发现, 虽然个案研究有着这样和那样的不足, 但个案研究论文并没有消亡。在一些高级别的期刊杂志上, 它们的写作方法和论文质量有了很大的改进和提高。它们以不同的形式出现在《个案讨论》、《误诊分析》、《短篇报道》、《临床病理( 病例) 讨论》、《心电图个案分析》、《读片园地》、《教学查房》等专栏中。《中国误诊学杂志》自创刊以来, 就用了大量的篇幅刊登高质量的个案研究论文, 这不仅解决了大量个案研究论文无处可投的问题, 而且也给读者开创了新的、广阔的学习交流园地[ 5 ]。相信我们的医学工作者在今后的科研工作中能够以个案报告论文为基础, 科学选题, 认真设计, 应用自己的聪明才智, 扎实工作, 在自己的努力下, 医学上的不少难题, 都将会获得重大的突破。
　　参考文献：
　　[ 1 ]　陈灏珠. 怀念我国心血管疾病的一代宗师董承琅教授. 上海医学,1993, 16 (7) : 373
　　[ 2 ]　张青林, 主编. 医学科研方法与管理. 第1 版. 北京: 人民卫生出版社, 1990
　　[ 3 ]　林果为. 临床科研设计与评价. 中华内科杂志, 1985, 24 (12) : 757
　　[ 4 ]　中华内科杂志. 第五届编委会第2 次会议在天津召开. 中华内科杂志, 1987, 26 (3) : 134
　　[ 5 ]　张经建, 总编. 中国误诊学杂志. 2001, 1 (1212) : 121920

《中国误诊学杂志》2002年8月 第2卷 第8期