临 床 科 研 基 本 方 法
第六讲 临床疾病诊断研究应用的指标与评价原则
董　卫 中国医科大学第一临床学院临床流行病学教研室
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　　没有正确的临床诊断就无法实施有针对性的治疗措施。我们所期望的是:准确性高、创伤性小、安全性大、成本低、效益高、简便易行的诊断试验。那么,临床医生面对日新月异、项目繁多的临床诊断试验如何选择呢? 这就需要我们应用医学科研方法,对一项新的临床诊断试验进行科学的评价,从而深刻地了解某项诊断试验的性质,提高诊断试验的实际应用价值和效率。
　　目前,国外已普遍采用医学科研方法学进行临床诊断试验的研究与评价。McMaster University (加拿大) 已将医学科研方法学对诊断试验的评价原理和方法应用到日常临床工作中,将已测出的某诊断试验的似然比告知临床医生,通过计算可以推断患者患某病的概率,有助于作出正确的临床诊断。为提高诊断试验的准确率,国外临床已广泛应用医学科研方法学对联合诊断试验进行研究。国内应用医学科研方法学的原理研究诊断试验的起步较晚,现已有相应的文章发表,但大多数有关诊断试验的文章仍以阳性率的高低来评价某诊断试验的诊断价值,因其缺乏与黄金标准的有效对照,故不能获得可靠的结论,而且临床诊断试验的正常值的确定也多缺乏科学的方法。本节就临床诊断试验的研究所应用的指标及其评价原则讲述如下。

　　1 　临床诊断试验研究方法
　　临床诊断试验研究方法是与黄金标准(gold standard) 进行盲法同步对照的四格表分析法。所谓黄金标准是指当前可靠的公认的诊断方法,它能比较正确地区分有病或无病,当然是相对而言。临床常用的黄金标准有尸检、病理检查、外科手术、细菌学检查、特殊影像、典型的临床症状和随访等,可根据具体研究需要来确定。确定黄金标准时应注意其“含金量”, 尽可能选择当前公认的、最好的诊断方法作为黄金标准。如A 为拟评价的诊断试验,C 为完全可靠的诊断试验,B 为有一定缺点的诊断试验,若用B 来判断A ,A = B 时,A 被认为好,实际差;A > B 时,阳性者多,则被认为是假阳性多,阴性结果多,则被认为是假阴性多,用B 判断A ,A 越接近真实反而被认为越差。
　　盲法应是以诊断试验判定结果者不知道受试对象谁是病人和非病人;以黄金标准判定结果者不知道受试对象谁被诊断试验确定为阳性或阴性,且同步进行对照,以避免偏差。
　　其次,要确定研究对象和对照对象。研究对象选自病例,应包括各种病情,轻的、重的、有并发症的、无并发症的等。对照对象临床诊断应是确实无该病的但极易混淆的其他病例。如研究肺癌的对照对象应是确实不是肺癌患者的其他肺部疾患病人,如肺结节病、肺结核球等。

　　2 　临床诊断试验的四格表及其评价指标

　　

　　2.1 敏感度(sensitivity ,Se. ) 　指经黄金标准诊断为有病者组中经诊断试验查出阳性人数的比例。敏感度= a/ (a + c) 。敏感度的意义: (1) 有利于早期诊断; (2) 有利于鉴别诊断; (3)有利于筛检; (4) 避免漏诊。
　　2.2 特异度(specificity ,Sp. ) 　指经黄金标准诊断为无病者组中经诊断试验查出阴性人数比例。特异度= d/ (b + d) 。特异度的意义: (1) 减少误诊; (2) 有利于确定诊断。〔漏诊率=c/ (a + c) ,误诊率= b/ (b + d) 〕
　　2.3 准确度(accuracy) 　指诊断试验测得的结果与客观真实情况的符合或接近的程度。准确度= (a + d) / N。准确度的意义:准确度越高,结果越接近客观真实情况。
　　2.4 患病率(prevalence rate ,PR. ) 　在临床诊断试验中,患病率指黄金标准诊断有病者占全部受试对象的比例。患病率= (a + c) / N ,患病率与敏感度、特异度及预测值之间存在一定的关系。
　　2.5 阳性预测值(positive predictive value ,PV+ . ) 　指诊断试验阳性结果中有病者所占的比例。阳性预测值= a/ (a + b) ,其意义是:在已知试验结果为阳性的条件下,表明有病的概率。
　　2.6 阴性预测值(negative predictive value ,PV- . ) 　指诊断试验阴性结果中无病者所占的比例。阴性预测值= d/ (b + d) 。其意义是:在已知试验结果为阴性的条件下,表明无病的概率。
　　2.7 阳性似然比(positive likelihood ratio ,LR+ . ) 　是正确判断阳性可能性是错误判断阳性可能性的倍数,即诊断试验的真阳性率与假阳性率的比或灵敏度与误诊率之间的比值。LR+ . = [a/ (a + c) ] / [ b/ (b + d) ]
　　2.8 阴性似然比(negative likelihood ratio ,LR- . ) 　是错误判断阴性可能性是正确判断阴性可能性的倍数,即诊断试验的假阴性率与真阴性率的比或漏诊率与特异度之间的比值) 。LR- . = [c/ (a + c) ] / [ d/ (b + d) ] 。似然比的意义:阳性似然比的比值越大诊断试验价值越大,阴性似然比的比值越小诊断试验价值越大。

　　3 　Se. 、Sp. 、PV. 、PR. 的关系
　　3.1 用bayes 理论公式表示Se. 、Sp. 、PV. 、PR. 的关系:
PV + . = Se. ×PR. /〔( Se. ×PR. ) + ( 1 - Sp. ) ( 1 -PR. ) 〕×100 %。
PV - . = Sp. (1 - PR. ) /〔Sp. (1 - PR. ) + PR. (1 - Se. ) 〕×100 %。
　　3.2 当PR. 一定时, Se. ↑PV - . ↑( Se. ↑,诊断试验结果阴性时,不是假阴性) 。
　　Sp. ↑PV. + ↑(Sp. ↑ 诊断试验结果阳性时,不是假阳性) 。
　　3.3 Se. 、Sp. 一定时, PR. ↑ PV + . ↑ PV - . ↓; PR. ↓ PV + . ↓ PV - . ↑。
　　3.4 因患病率受不同人群、不同地区、甚至不同时间的影响,因而预测值也受到其影响。患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更重要。

　　4 　诊断研究同样要有足够的样本量

　　5 　诊断试验的评价原则
　　5.1 是否与金标准进行了盲法、同步比较:黄金标准是否公认、从诊断试验八大指标结果来判断该诊断试验的准确度等。
　　5.2 样本选择　样本来源(哪一级医院) 、病情(轻、中、重,有否合并症等) 、样本量(是否足够大) 等。
　　5.3 正常值的确定方法　正常值的确定方法、最适临界点是否可靠等。
　　5.4 各项标准的制定与执行　诊断试验应用指征、操作步骤、判定标准、对受试者的限制、药物毒副作用等。
　　5.5 诊断试验的重复性如何　诊断试验的精确性、可靠性。
　　5.6 诊断试验的实用性　是否高效益、低成本、微量快速、安全无创伤、毒副作用小等。

《辽宁医学杂志》2001年 第15卷 第1期

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