临 床 科 研 基 本 方 法
第八讲 临床疾病的预后研究方法及其评价原则
董　卫 中国医科大学第一临床学院临床流行病学教研室
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　　在临床工作中一旦确诊并决定采用某种治疗方法时,病人及其家属常常会问:“这病有生命危险吗?”、“能不能治好?”、“能好到什么程度?”、“要治疗多长时间?”、“会不会残废?”、“有没有后遗症?”等等。临床医生有责任给予一个较为确切的答复,使病人及其家属对所患疾病的预后心中有数。要给予较为确切的答复,首先临床医生要对预后有一个比较把握的估计,其次要根据具体情况选择适当的治疗。那么,何谓疾病的预后? 疾病的预后是指临床医生对求医患者所患疾病的结局(痊愈、缓解、复发、恶化、伤残、并发症、死亡) 作出事前概率的估计,包括生存时间和生存质量。近10年来,我国医学文献中有关疾病预后研究文章所占的比例较前有所增加,但仍存在观察时间短、病例数少、随访率低等问题。因此,重温有关临床疾病预后研究的方法及其评价原则十分必要。

　　1 　影响疾病预后的因素
　　影响疾病预后的因素很多,除了第七讲提及的以外,与预后密切相关的因素主要有以下几点: ( 1) 患者的一般情况,如:家庭经济状况、个人文化程度、民族风俗习惯、居住条件、婚姻状况等; ( 2) 患者的机体状况,如:年龄、性别、营养状态、心理状况、免疫功能状况、既往史、家族史、治疗史等;(3) 疾病本身的生物学行为,如:感染性疾病时,侵入机体病原体的数量、种类、毒力大小、繁殖能力、入侵门户、侵袭能力、定位的靶器官、靶组织等等。非感染性疾病,如:癌症,有癌瘤大小、肿瘤倍增时间、生长部位、生长方式、浸润深度、转移方式等。脑出血时,有出血部位、出血量等。心肌梗死时,梗死部位、梗死范围、有无休克以及心律情况等等; (4) 医疗干预效果,如:治疗时机是否得当,选择的治疗措施是否恰当,治疗的近期疗效等,特别是首次治疗的单位剂量效应问题、治疗中不良反应的处理以及病人在治疗中发生的医院内感染情况等等; (5) 医、护、患的依从性(详见第七讲) 。

　　2 　疾病预后的研究方法
　　均采用前瞻队列研究,详见第四讲(一) 。

　　3 　疾病预后生存时间(生命数量) 研究的常用指标
　　疾病预后生存时间(生命数量) 研究的常用指标除第七讲介绍的治愈率、病死率、缓解率、复发率、有效率、反应率、等,主要以生存率来表示,如:3 年生存率、5 年生存率、10 年生存率等。
　　生存率的分析简明、易记忆、易交流,但传递信息少,有时相同率的预后结果内涵差异甚大,如5 年生存率同为10 %的4 种疾病,各自在5 年内的死亡情况却有很大的差异,见图1 。

　　3.1 生存率分析方法
　　3.1.1 直接法　又称粗生存率,该法易计算。若样本量足够大时,抽样误差小,一般结论满意。但样本量小时( < 300例) ,抽样误差大,可出现后1 年生存率高于前1 年生存率的矛盾现象。直接法的计算如下:

　　3.1.2 间接法　又称寿命表法,其原理是采用概率论的乘法定律。该法可充分利用所有的资料,特别是终检资料,但计算复杂。适用于任何定期随访资料(生存分析、癌复发、移植排斥、再感染等) ,一般是以年为单位, 随访若干年的资料。所谓终检资料指在临床研究中失访的人、随访时有不满整年部分的人、死于其他疾病的人和改变其他疗法的人,通常指前两种情况的资料,其终检时间按半人年计算,见表1 。

　　(1) 、(2) 、(3) 、(4) 、(6) 如实写(5) = (4) - 1/ 2 ( (2) +(3) ) , (7) = (6) / (5) , (8) = 1 - (7) , (9) 为生存率:术后1 年生存率为0. 8632 ,表示术后能活过1 年者为86. 32 % ,术后其他年生存率根据乘法定律将生存概率相乘即得出各年生存率,如2 年生存率= 0. 8632 ×0. 8049 = 69. 48 %等等。(10)～(13) 为个年限生存率标准误的计算过程: (10) = (8) ×(5) , (11) = (7) / (10) , (12) 为(11) 的累计数, (13) = (9) ·√(1 2)
　　间接法的95 %可信区间= nP0 ±1. 96 ×SnP0
　　3.1.3 生存率曲线(kaplan2meier curve) 　生存率曲线法的原理与寿命法相近,表示时间与生存率关系,用于病例数少、观察时间短时,见表2 。

　　3.1.4 相对生存率　为排除年龄增长等因素对预后的影响时需采用此法(必要时请参考有关部资料) 。
　　3.1.5 两个年代、两种疗法、不同病情等生存率比较　常用时序检验法,又称对数秩检验(log2ran test) 。该法是运用χ2 检验,分析实际观察值与理论值之间的差值的意义的大小,从而作出各比较组之间有无显著性差异的结论。这种比较不宜直接用率的χ2 检验,因为直接χ2 检验不考虑病人死亡在何时发生、病人随访时间长短和观察期中的终检人数等问题,见表3 。

　　本题χ2 = (57 - 40.942) 2/ 40. 942 + (87 - 103.105) 2/103.105 = 8.814 ,根据时序检验可以认为两个时期胃癌根治术的生存率有非常显著性差异(自由度υ= 1 , P 0. =016163 ,8181 > 6163 , P < 0101) , 1973～1982 年的生存率明显高于1961～1970 年的生存率。
　　3.1.6 影响预后的多因素分析常用logistic 模型或cox 模型等。

　　4 　疾病预后生存质量(生命质量) 的研究
　　疾病的预后研究除了生命数量研究外,近年来对生命质量的研究越来越受到重视,因篇幅所限不详细介绍。生命质量是指个体对现实生活经历的良好状态的主观感觉。
　　4.1 生命质量研究的主要内容,见表4 。

　

　　4.2 　生命质量研究的方法　生命质量的研究工具主要是量表。量表可分为就医量表、随访量表、访谈量表、问卷量表等等。当前,Karnofsky 量表应用于肿瘤内科临床,也适用于其他慢性病,其强调身体功能受损和需要照顾的程度,以死亡为终点。但该表缺乏一个标准的观察程序。要选择或制定以及评价一个量表,应考虑到量表的信度、效度、反应性等,即量表的可靠度、与真值的符合程度和量表的精确性,还应考虑到该量表在调查实施中的依从性,在统计处理时的难易程度等。一般来说,较好的量表填写时间在20～30 分钟为宜,时间过长易引起被访者的抱怨,时间过短易导致信息量不足,从而不易显露干预结果。

　　5 　疾病预后的评价原则
　　5.1 疾病预后的起(始) 、止(终) 点是否明确　起点一般为诊断日、住院日、治疗日(手术日、用药日) 等,终点一般为末次随访日、死亡日等等。
　　5.2 疾病预后研究的病例来源是否明确　不同级别医院的同种疾病病人的预后往往不同,因为重、危病人往往集中于较大的医院,不同病情的病人的预后也会是不同的,如早、中、晚期癌症的预后是不同的,不同研究单位的研究对象的构成比不同将会使研究结果有很大的差异。
　　5.3 疾病预后观察队列的随访率是否明确　定群观察的最大偏倚是失访偏倚。失访将带走疾病预后的信息,影响预后结果的可靠程度。一般来说,失访率20 % ↑(随访率80 %↓) 时,结果不可靠;失访率10 % ↑～20 %(随访率80 % ↑～90 %) 时,结果可参考;失访率10 % ↓(随访率90 % ↑) 时,结果可靠。
　　5.4 疾病预后研究的客观标准是否明确　如诊断标准、疗效判定标准等。为防止测量性偏倚,在确定疾病预后结局时应采用盲法。
　　5.5 对影响预后的其他因素的调节是否明确　影响预后的因素很多,我们在第七讲和本讲中已述,只有在判断预后时充分给予考虑,才能保证结论的可靠性,以避免偏倚所造成的差异。

《辽宁医学杂志》2001年 第15卷 第3期

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