从循证医学的发展看临床科研管理的改革
邓可刚　李幼平　　

　　【摘要】　本文从医学信息学的角度介绍了循证医学的发展情况,并从选题和立项、查证和评价、管理和质控、后效评价和管理交流、管理理念及管理程序等浅议了循证医学对临床科研管理工作的启示。作者还结合所在医院引入循证医学、开展循证医学研究取得初步成效的实例来说明临床科研管理应重视循证医学研究。
　　【关键词】　循证医学;医学科研;科研管理;医学信息学

　　循证医学( Evidence2Based Medicine , EBM) 是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程。
　　提倡在临床实践中,医生将个人专业技能和经验、病人的需求和当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策[1 ] 。高质量的科学证据是实践循证医学的核心,Cochrane 协作网通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价,为循证实践提供高质量证据。循证医学又使Cochrane 协作网的系统评价及其他学术团体制作的高质量的系统评价、临床实践指南、卫生技术评估等研究结果直接服务于社会,最直接的受益者包括医生、病人、政府有关部门及保险公司等。
　　从MEDLINE 光盘数据库, 可以检索到Evi2dence - Based Medicine 这个主题词的定义:“循证医学是系统检索、评价和使用同时期的研究发现,将其作为临床决策的证据的一种方法。实施循证医学的过程一般分为4 个步骤:明确提出来自病人的问题,检索相关的临床文献,从研究的角度对检索到的证据进行评价,以判断其有效性和适用性,最后将有益的发现用于临床实践。”并指出evidence basedmedicine (注:evidence based 之间无连字符) 由加拿大McMaster 大学的学者于20 世纪80 年代提出。
　　到20 世纪90 年代,循证医学迅速发展。1992年英国成立了以已故的Archine Cochrane 教授命名的Cochrane 中心,1993 年正式成立了国际Cochrane协作网,到目前为止协作网在全世界已发展到包括中国和中国Cochrane 中心在内的13 个国家和13个中心,已成功召开了九届年会,并已有49 个专业组在对卫生保健领域的问题(尤其是临床治疗) 进行作者单位:610041 成都四川大学华西医院中国循证医学中心系统评价, 开发了Cochrane Library 数据库传播研究结果等信息,越来越受到了全世界医药卫生界和政府相关部门的重视。
　　本文拟从医学信息学的角度看循证医学的发展,并针对这一发展趋势浅议对科研管理工作的启示。
　　一、从有关循证医学文献的发表情况看循证医学的发展
　　目前全世界有关循证医学的文献增长非常快,已难以得出一个较为接近的数量范围,本文只是选择几个有代表性的数据库从一个侧面揭示循证医学有关文献的增长幅度。
　　1. MEDLINE 数据库与循证医学有关的文献
　　MEDLINE 数据库是美国国立医学图书馆开发的世界公认的最大的生物医学文献数据库,已收录4 000 余种期刊,1966 年至今的记录有1 000 多万条。该数据库主题词标引规范,已增加有EvidenceBased Medicine 主题词,从因特网可检索免费MEDLINE 数据库,并可链接部分杂志的网址以获得全文。
　　本文采用Sliver Platter 公司出版的1990 年～2000 年的MEDLINE 光盘数据库对“evidencebased”一词进行检索,检索策略为: (evidence near1based) AND (human in TG) , 要求检出的文献需与人有关,检索(见表1) 。
　　从表1 可以看出,随着循证医学知识的普及和推广“, evidence based”或“Evidence - Based”一词在MEDLINE 数据库中已逐渐成为循证医学方面的专用词汇(包括循证实践、循证护理等内容) 。特别是在MEDLINE 数据库中有了“Evidence - Based Medicine”主题词,标志着循证医学在医学界已得到了极大的重视。
　　2. EMBASE 数据库与循证医学有关的文献
　　与MEDLINE 数据库相类似的数据库还有EMBASE 数据库( Excerpta Medica ,简称EM) , EM由Elsevier Science 公司出版,收录了3 800 种杂志,含1974 年以来800 多万条记录。检索EM 也可发现与循证医学有关的文献呈增长趋势(见表2) 。
　　　3. Cochrane Library
　　Cochrane Library ( Cochrane 图书馆) 是国际Cochrane 协作网编辑发行的一个与循证　　医学有关的光盘数据库,每年4 期,新出的1 期更新以前的内容。目前Cochrane Library 光盘包括以下数据库:Cochrane 协作网系统评价资料库、疗效评价文摘库、Cochrane 临床对照试验资料库、Cochane 系统评价方法学数据库、Cochrane 协作网、卫生技术评估数据库、英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库。国际Cochrane 协作网现有的49 个系统评价专业组,按照特定病种和特定疗法尽可能收集现有的质量可靠的随机对照试验(包括未发表的阴性结果的高质量临床试验证据) 后所作的Cochrane Systematic Re2views(Cochrane 系统评价) 被认为是循证医学最可靠的证据之一。这些系统评价的作者还根据新证据的获得、用户的需求、读者的批评和建议对已有的系统评价进行补充完善,并将更新后的系统评价及时发表在Cochrane 图书馆。由于Cochrane 协作网系统评价的质量高,并不断更新,对指导临床实践和卫生决策很有帮助。
　　检索方法: 检索Update Software 公司出版的2001 年第2 期Cochrane 图书馆光盘,检索策略为在“Advanced Search”的检索词输入框中输入“ 3 ”,然后利用字段限定功能将字段限定在“Publisheddate”,统计的检索结果为Cochrane database of Sys2tematic Reviews (CDSR) 数据库。
　　表3 可以看出,Cochrane 图书馆的Cochrane 系统评价的数量在逐年增加,越是近年增加越多。该评价在全世界范围广泛传播,摘要部分已被MED2L INE 数据库收录。JAMA , BMJ 等著名杂志不仅大量全文转载Cochrane 系统评价, 最近还与Cochrane 协作网达成协议,容许高质量的Cochrane系统评价同时在Cochrane 图书馆和JAMA、BMJ 上发表,相互承认,以在更大范围内推广宣传最好的证·68 · 中华医学科研管理杂志2002 年6 月第15 卷第2 期　Chin J Med Sci Res Manage ,J une. 2002 ,Vol. 15 ,No. 2? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.据。西班牙、巴西、加拿大、中国的Cochrane 中心正获准将Cochrane 图书馆系统评价摘要翻译成本国语言,促进其使用,扩大Cochrane 图书馆证据的影响[2 ] 。
　　
　　二、从循证医学网站增加情况看循证医学的发展
　　全世界有许多学术团体、政府机构、大学或大学医学院、医疗卫生机构和杂志编辑都建有专门的循证医学网站,传播循证医学的理念、开展循证医学培训和指导循证医学实践的宣教,有的还提供丰富的证据资源,本文仅简要介绍其中几个各具特点的网站。
　　1. Cochrane Collaboration
　　网址:http :/ / www. cochrane. org
　　从该网址可获取Cochrane 系统评价摘要,免费下载获取制作Cochrane 系统评价的RevMan 软件,了解Cochrane 系统评价各专业组的情况和有关手册等内容。
　　2. 英国国家卫生服务部评价与传播中心:Cen2 ter for Reviews and Dissemination (简称CRD)
　　网址:http :/ / www. york. ac. uk/ inst/ crd
　　从该网址可以进入publication , database , Re2views 等模块。进入publications 模块,可以检索登载高质量系统评价和临床研究的印刷型和电子版刊物《Effective Health Care bulletins》。该出版物每期都是一个紧密结合临床的专题,下载Adobe 公司的Acrobat Reader 软件后可阅读全文。进入Database模块后,可检索CRD 疗效评价文摘库(Database ofAbst ract of Review of Effectiveness , DARE) ,NHS经济评价数据库和卫生技术评估数据库。此外该网址还提供CRD 有关制作系统评价和临床实践指南等的有关信息。
　　3. National Guideline Clearinghouse ( 简称NGC)
　　网址:http :/ / www. guideline. gov
　　NGC是提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库,由美国负责卫生保健研究质量的政府机构(Agency for Healthcare Research and Quality ,AHRQ) 与美国医学会(American Medical Associa2tion ,AMA) 和美国卫生计划协会(American Associa2tion of Health Plans ,AAHP) 于1998 年12 月合作建立,至今已有1 700 多个指南。这些指南少则几页,多则上百页。N GC 每周更新,具备对检索出的指南列表进行比较的功能。
　　4. SUMSearch
　　网址: http :/ / sumsearch. uthscsa. edu/ search2form4. htm
　　SUMSearch 最大的优点:能帮助临床医生快速获得所需的证据,对临床实践很有帮助。
　　基本功能: 可同时对多个数据库PubMed 的MEDLINE 数据库, N GC ( 临床实践指南) ,Cochrane (国际Cochrane 协作网系统评价摘要) ,AHRQ(美国卫生研究质量管理机构提供的循证医学信息) 和Merck Manual 等,并分类别列出,例如将系统评价,指南,原始研究论文等分类列出。并可只针对Treatment , Diagnosis , Prognosis , Etiology ,Physical findings , Adverse t reatment affect , Screen2ing/ prevention 进行检索。
　　不足之处是有一定的局限性,对此该数据库提供了与其他一些数据库进行链接的接口。
　　5. 其他综合提供循证医学信息的网址:
　　Netting the Evidence : http :/ / www. nettingth2eevidence. org. uk
　　Drs Desk EBM Search : http :/ / drsdesk. sghms.ac. uk
　　中国循证医学/ Cochrane 中心: http :/ / www.chinacochrane. org
　　中国循证医学/ Cochrane 中心的网址有循证医学的知识介绍、中文Cochrane 系统评价摘要以及各种培训班的信息等。
　　三、循证医学对医学类杂志的影响
　　循证医学的宣传、普及和推广对国外和国内的杂志均有较大影响。表现在一些主要与循证医学有关的专业杂志创刊和出版,如:ACP Journal Club ; Evidence2based Medicine ;Effective Health Care Bulletin ; Effectiveness Mat2中华医学科研管理杂志2002 年6 月第15 卷第2 期　Chin J Med Sci Res Manage ,J une. 2002 ,Vol. 15 ,No. 2 ·69 ·? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.ters ;Evidence2based Cardiovascular Medicine , Evi2dence2based Health Policy and Management ; Evi2dence2based Nursing , Evidence2based Mental Health ,Clinical Evidence ,Evidence2based Practice ,Evidence2based Purchasing , Medical Decision Making ; Evi2dence2based Care Policy and Practice ; Evidence2BasedObstet rics and Gynaecology ; Evidence2based Oncolo2gy , Evidence2Based Dentist ry ; Newsletter2Evidence2based Medicine Resource Center ; AHRQ ResearchActivities Online Newsletter ; The Bandolier 等。此类杂志还有不断增加的趋势。
　　1、 中国循证医学中心于2001 年6 月经省级新闻出版部门批准,创办了《中国循证医学》杂志,已出刊2 期,受到读者好评和国外相关学术机构及同行的极大关注。
　　2. 国外一些知名杂志登载有关循证医学的文章逐年增多,如《Annals of Internal Medicine》、《Canadi2an Medical Association Journal》、《BMJ》、《JAMA》、《Lancet》等。
　　四、循证医学的发展对临床科研管理工作的启示
　　1. 选题与立项
　　临床科研的选题应针对临床的实际问题,但这种选题方向近年来受到基础研究选题急剧增加的极大冲击。
　　美国国立卫生研究院(NIH) 临床研究领导小组1998 年调查发现,向NIH 申请临床研究资金的医务人员的比例已由30 年前的40 %降至25 %。过去30 年来,随着分子生物学研究能力的提高,大多数生物医学科学家将其注意力从对人和动物的整体分析转移到更易控制,更富成果的单细胞功能和基因研究。但是、能迅速为病人提供效益的临床研究必须同步发展,因为病人是为研究提供资金的主要纳税人[3 ] 。更重要的是,临床医生的独特地位使其能提出与疾病诊断、治疗、预防密切相关的问题,为进一步阐明疾病的本质和有效干预提供依据[3 ] 。对此,NIH 的领导已作出反应,准备采用新的K23 、K24 、K30 资助方案刺激临床研究的开展[4 ] 。
　　借鉴国外的上述做法,国内的科学研究基金也有必要对临床研究予以更多的支持,对于临床单位来讲更应支持循证医学的研究。
　　2. 查证与评价
　　对临床研究课题的立项评审不应只满足于“查新”,查新是针对申报课题的新颖性,重点是对原始研究进行检索和比较;查证是指对指导临床实践的证据进行检索,重点是检索系统评价的结论性意见。
　　在评价方面,查新重点针对有无类似研究或类似研究的异同进行比较。有时该选题与某一篇文章的部分研究内容相类似,因该文章发表在先即被认为该课题别人已进行,再进行研究则被列为重复研究,一般忽视了该文章的方法学问题。查证首先将证据分级,已查到系统评价的结论性意见,就不一定查原始研究文献。如果系统评价已有该选题的内容,说明该临床问题已有人研究,将该研究的结论反馈给申请者和评审者对他们均有帮助。若系统评价已有结论并有证据表明该干预方法有效或无效,则不必再重复研究,若结论为尚无证据证明有效或无效,则可以立项,并借鉴有关的信息或证据,通过阅读系统评价,以便确定是否进行进一步研究,如果在开始进行临床研究前对这些问题进行了充分的研究,所进行的研究发表文章被人引用的可能性才高。
　　3. 管理与质控
　　对临床研究人员应加强临床研究和循证医学研究方法学培训。有必要建立全国性或地区性的临床试验中心对临床研究进行登记、指导,并组织大样本的多中心临床试验。
　　对进行临床疗效系统评价的研究人员,应要求他们先作研究方案,可将方案送至国内与国际接轨的研究中心(如中国循证医学中心) ,通过该中心的协调与国际有关进行系统评价的专业组取得联系,以避免重复。一般来讲,这些专业组的协调人会针对选题的背景、目的、研究方法、纳入研究或排除研究的标准、证据的检索等提出极有价值的建议或意见。
　　卫生管理部门通过招标、投标开展的上市药品临床疗效评价的临床研究,有必要建立一套与国家药品监督管理局发布的《GCP》相类似法规,以保证质量。
　　4. 后效评价与管理交流
　　科管部门应对临床研究的效果进行评价,评价标准可考虑: (1) 通过临床研究有所发现,并将该发现用于临床取得效果; (2) 研究试验的论文被国际知名的引文索引(如SCI) 引用或收录; (3) 研究试验的论文被国际认可的高质量的系统评价所收录,并对该研究试验有正面的评价; (4) 系统评价被国(下转封二)·70 · 中华医学科研管理杂志2002 年6 月第15 卷第2 期　Chin J Med Sci Res Manage ,J une. 2002 ,Vol. 15 ,No. 2? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.(上接70 页)际Cochrane 协作网系统评价数据库所收录; (5) 被国际有影响的临床实践指南数据库选用; (6) 被国内重要的数据库收录、被其它研究论文和系统评价引用并有正面评价。
　　5. 管理理念、模式、程序的改革
　　循证医学的发展给临床科研管理提出了挑战,也提供了一个全新的管理理念,即科研管理也应遵循科学的证据,管理模式、标准、程序的改革已是势在必行。
　　作为国家级的课题,应尽可能系统全面地收集我国的常见病、多发病或对卫生资源和卫生经济影响较大的病种的有关信息或证据之后,提请专家进行论证,尽量组织或参与与国际接轨的、大样本的多中心随机对照试验。如果涉及药物评价,可采用国际通行的筹资渠道之一———争取企业资助,原则是研究结果不受企业的干扰。
作为省(市) 一级的课题,还应对地方病予以应有的关注。
　　作为临床单位(医院) ,应根据学科人才优势进行临床试验研究、临床疗效系统评价研究、临床指南研究或临床路径等研究。
　　五、循证医学的发展对我院科研管理工作改革的影响
　　从国外的一些知名杂志(如《BMJ 》、《JAMA》、《Lancet》等) 近几年发表的文章可以看到,临床研究的文章不少使用了循证医学的研究方法或引用了循证医学的研究结果。通过循证医学研究,已有不少临床上的干预措施得到了肯定;但也否定了一些不适用的或错误的干预措施,对临床工作很有帮助。
　　因此,国外的综合性医学杂志实验研究的文章在减少,循证医学方面的文章在增多。在这些文献中有不少使用经过严谨的科学设计和计算机分析得出结果和图表,我院一些知名老专家深有感触:现在的临床医师如果不学习这些新知识、掌握新技能,有可能将来看不懂国外杂志发表的最新的临床研究成果。
　　我院是一所综合性大学附属的综合性医院,基础和临床两方面的科研均在积极开展,鼓励科技人员根据科室条件、主要从事的工作(临床或基础研究) 、本人的特长和意愿选题,帮助他们正确分流到最适合他们的研究领域(基础和临床) 。我院在对全院科技人员宣传介绍循证医学知识的基础上,为愿意从事循证医学研究的科技人员提供必要的物质条件和启动经费;开设不同的技术培训课程;为已有一定工作基础并开展了相关研究的科技人员提供进一步学习的机会,甚至提供出国接受循证医学方面的短期培训或研究机会。为鼓励科技人员从事循证医学研究,医院认可科室和个人在进行循证医学宣传、培训、研究、卫生技术评估、上市药物评价、循证临床实践等医院组织活动的工作量和绩效。
短短5 年时间,我院从零开始,已成功创建中国循证医学中心,并注册成为国际Cochrane 协作网的分中心,也是目前亚洲唯一的Ccochrane 中心(Chi2nese Cochrane Center) 。创办了中国循证医学杂志,创办临床流行病学/ 循证医学(包括卫生技术评估)专业和学位课程,培养高层次研究管理人才,全院共有2000 多人次参加培训,有80 余人次申请循证医学课题并获得院内资助,有的课题还获得部、省、厅局级科研基金资助。建立了中文临床试验数据库,并将部分随机对照试验译成英文,与国际Cochrane协作网临床试验数据库进行双向交流,充实了协作网的数据库。中心的工作人员在研修阶段已发表Cochrane 协作网系统评价8 个;现已向协作网提交研究方案20 个,正式列入协作网研究方案并正在进行的系统评价有10 个。在国内统计源期刊发表论文100 余篇,编写出版国内第一本循证医学专著和正在编写国内第一套循证医学系列丛书。
　　取得以上成绩的原因,最重要的是院领导重视和支持。院领导将循证医学在我院的开展纳入医院的发展规划,鼓励医务人员开展循证医学研究并将当前最好的证据用于临床实践,以便从整体水平上提高医疗质量,由于全院上下认识统一,循证医学研究工作必将会在我院取得预期的成效。
参考文献：
　　1 　Sackett DL , Sharun E. Evidence2Based Medicine : How to practiceand teach evidence2based medicine. First edition. New York :Chruchill Livingstone , 2000 : 1210.
　　2 　张鸣明,李幼平,刘鸣1Cochrane 协作网与循证医学1 中国循证医学2001 ;1 (1) :502521
　　3 　David GN. Clinical research perceptions , reality , and proposed solu2tion. JAMA 1998 ; 280 : 142721431. (美国医学会杂志中文版.1999 年第18 卷第4 期)
　　4 　Sinine KI. Encouraging clinical research by physician scientists. JA2MA 1998 : 280 :144221444. (美国医学会杂志中文版. 1999 年第18 卷第4 期) 1

《中华医学科研管理杂志》2002 年6 月 第15卷 第2期